Formularz zgłoszenia naprawy

1
Dane kontaktowe

2
Szczegóły dotyczące urządzenia



3
Zlecenie naprawy


Nr zgłoszenia:


Dane kontaktowe

Nazwa Firmy / Imię i Nazwisko:

NIP:

Adres email:

Nr telefonu:

Ulica / nr domu / nr lokalu:

Kod pocztowy / Miejscowość:


Szczegóły dotyczące urządzenia

Data zakupu:

Oryginalne opakowanie:

Model:

Numer seryjny:

Posiadam ważną kartę gwarancyjną:

Do urządzenia dołączam dokumenty:

- Dowód zakupu:

- Karta gwarancyjna:

Opis usterki:



Dołączone oprzyrządowanie: